七氟醚的代謝、誘導(dǎo)迅速且循環(huán)穩(wěn)定，目前已逐漸取代其他吸入麻醉藥并廣泛應(yīng)用于小兒外科手術(shù)麻醉，但其在蘇醒期可導(dǎo)致小兒譫妄、躁動及術(shù)后驚厥發(fā)生等。氧化亞氮(笑氣)是常用的吸入麻醉氣體，與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時具有第二氣體效應(yīng)，可加速揮發(fā)性麻醉藥從肺泡的吸收，并能抑制插管反應(yīng)，同時氧化亞氮的鎮(zhèn)痛作用進一步縮短疼痛反應(yīng)的消失時間，使吸入誘導(dǎo)效果更加理想。本文研究七氟醚復(fù)合不同濃度的氧化亞氮對小兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)以及蘇醒期指標(biāo)的影響，為小兒使用七氟醚復(fù)合適宜濃度氧化亞氮麻醉提供指導(dǎo)。

研究對象與分組選擇全身麻醉下?lián)衿谛写搅研扪a術(shù)等<2 h的口腔科手術(shù)的1～3歲患兒，ASA分級Ⅰ級，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無氣道發(fā)育畸形，無癲疒間病史，近期未服用精神類藥物，發(fā)育正常45例，采用隨機數(shù)字表法分為S組、N1組、N2組，每組15例。

麻醉方法

患兒術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室后評估術(shù)前哭鬧程度：1分：睡覺或平靜、合作，接受面罩；2分：輕微的恐懼，但容易安撫；3分：適度的恐懼，難安撫；4分：哭，需要約束。評分3分以上(不含3分)排除實驗對象。連接基礎(chǔ)監(jiān)護(MAP、HR、SpO2)，BIS值監(jiān)測。分別采用7%七氟醚+氧氣(6 L/min)(S組)，7%七氟醚+笑氣(3 L/min)+氧氣(3 L/min)(N1組)，7%七氟醚+笑氣(4 L/min)+氧氣(2 L/min)(N2組)誘導(dǎo)，每5 s測患兒睫毛反射，反射消失后，開放靜脈通路，每5 s抬動患兒下頜，無反應(yīng)后行氣管插管術(shù)，連接primus呼吸機，機械通氣，設(shè)置呼吸參數(shù)潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率設(shè)定為20～25次/min，將七氟醚揮發(fā)罐調(diào)節(jié)至2%～4%，新鮮期流量調(diào)節(jié)至2 L/min，維持ETCO2在35～45之間，BIS在30～50之間，插管成功后給予2 mg地塞米松。手術(shù)操作結(jié)束后關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，繼續(xù)分別給予純氧(S組)，50%笑氣氧氣復(fù)合(N1組)，66%笑氣氧氣復(fù)合(N2組)吸入至七氟醚停后2 min，后改為5 L/min氧氣吸入，待患兒清醒，能自主睜眼，生命體征平穩(wěn)，無額外刺激情況下潮氣量≥6～8 mL/kg，呼吸頻率≥18次/min，喉反射完全恢復(fù)及吞咽功能正常后，吸凈氣管分泌物，拔除氣管導(dǎo)管后送入PACU后，采用PAED評分評價小兒躁動程度。

觀察指標(biāo)

記錄各組睫毛反射消失時間及插管時間。術(shù)前(T0)、插管時(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)的HR、MAP、SpO2、BIS值、MAC值。觀察拔管后患兒躁動情況，對躁動程度進行評分：1分：平靜；2分：不安靜但易被安撫；3分：不易被安撫，中度躁動或不安；4分：好斗、興奮、定向障礙。計算患兒蘇醒期躁動的發(fā)生率(躁動評分為4分)。送PACU后采用PAED評分評價患兒躁動發(fā)生情況，記錄圍術(shù)期不良事件，評估七氟醚復(fù)合不同濃度笑氣麻醉對小兒蘇醒期的影響。

濃度檢測方法

應(yīng)用unisense氧化亞氮微電極（N2O-25）結(jié)合使用馬達控制系統(tǒng)自動測試了患者肺泡細胞中的氧化亞氮（12個小時內(nèi)）的垂直濃度剖面圖，使用自動馬達測試時，每次的測試步徑為100um或200um。

討論

七氟醚是一種新型鹵族吸入麻醉藥，具有芳香味道，對呼吸道無刺激，具有較強的麻醉和鎮(zhèn)痛的作用，其血氣分配系數(shù)僅為0.63，低于其他臨床常用麻醉藥，故具有易誘導(dǎo)、蘇醒迅速的特點。適用于小兒手術(shù)麻醉。但吸入低濃度七氟醚麻醉不易加深，誘導(dǎo)慢，并發(fā)癥多，濃度過高時，雖麻醉誘導(dǎo)加快，但循環(huán)與呼吸抑制效應(yīng)相應(yīng)增強。

笑氣是常用的吸入麻醉氣體，其血氣分配系數(shù)為0.47，毒性小，無循環(huán)抑制，與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時具有第二氣體效應(yīng)。其可加速揮發(fā)性麻醉藥從肺泡的吸收，并能抑制插管反應(yīng)，同時笑氣的鎮(zhèn)痛作用進一步縮短疼痛反應(yīng)的消失時間，增加揮發(fā)性吸入麻醉藥從肺泡吸收，增加其濃度，從而縮短誘導(dǎo)時間，使吸入誘導(dǎo)效果更加理想。研究表明，七氟醚復(fù)合笑氣用于幼兒全麻吸入誘導(dǎo)時，呼吸末七氟醚濃度高于單純吸入七氟醚，加快麻醉誘導(dǎo)，增強七氟醚的麻醉效能。研究表明，氧化亞氮可以安全應(yīng)用于幼兒麻醉。本研究證實，七氟醚復(fù)合66%的笑氣比單純使用七氟醚或七氟醚復(fù)合50%笑氣能更快地使患兒睫毛反射消失，縮短誘導(dǎo)插管期時間，其在各時間點對患兒血流動力學(xué)影響不大，僅N2組在T1時BIS值低于其他兩組，MAC值較高，這可能與復(fù)合笑氣后七氟醚有效濃度升高有關(guān)，但并不增加相關(guān)誘導(dǎo)期危險因素。由于吸入麻醉藥誘導(dǎo)時間除了與吸入麻醉藥本身吸入濃度有關(guān)之外，還與吸入氧氣的流量有關(guān)，本試驗采用6 L/min的氣體流量誘導(dǎo)，以排除因流量所致的影響。

蘇醒期躁動(Emergence agitation,EA)是指在麻醉蘇醒期患兒出現(xiàn)的持續(xù)一定時間的不安、煩躁、哭鬧、幻覺、妄想、定向力障礙、學(xué)習(xí)及記憶功能損害等改變。有報道，單純暴露于七氟醚麻醉的兒童其術(shù)后譫妄及躁動的發(fā)生率高于其他麻醉方法，具體表現(xiàn)為無法安撫的哭鬧、坐立不安、受驚嚇、暴力性行為及對周圍環(huán)境的認知障礙。近年臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)，七氟醚麻醉吸入時間越長，術(shù)后躁動發(fā)生率越高，有報道，兒童術(shù)后躁動發(fā)生率為10%～67%。雖然關(guān)于小兒七氟醚全麻EA的發(fā)生機制尚無文獻明確闡明，但在研究七氟醚與其他藥物應(yīng)用于小兒麻醉的資料中，絕大多數(shù)研究者認為七氟醚使小兒蘇醒期EA的發(fā)生率升高，其可能原因有很多，包括：快速蘇醒，年齡，心理性格，麻醉時間，手術(shù)過程，環(huán)境，疼痛，其他輔助用藥等。Kain等在制定改良耶魯術(shù)前焦慮量表的研究中發(fā)現(xiàn)，小兒術(shù)前焦慮水平與七氟烷全麻蘇醒期煩躁的發(fā)生具有正相關(guān)性；小兒遺傳因素引起的對麻醉藥物的興奮，包括各類別麻醉藥使用，均可能與術(shù)后患兒不良反應(yīng)有關(guān)，仍有待研究。

1～3歲幼兒對父母的依賴強，對陌生環(huán)境認知不夠，易在離開父母進入手術(shù)室后產(chǎn)生極度的恐懼，且會有不良記憶。七氟醚由于蘇醒期清除過快，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下中樞恢復(fù)時間不同步，出現(xiàn)局部超敏化，這種超敏化帶來的整體感覺異常影響患者對外界的反應(yīng)和處理能力，在某些不良因素的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)出異常興奮導(dǎo)致躁動的產(chǎn)生。本研究采用年齡1～3歲幼兒，并對手術(shù)類型及時長進行限制；術(shù)前對患兒安靜狀態(tài)進行評分，排除其他干擾因素。Shibata等通過手術(shù)結(jié)束后給予笑氣/氧氣吸入，維持以排出大部分七氟烷，減緩小兒蘇醒速度，有效地降低了煩躁的發(fā)生率，但其溶解度低，在蘇醒恢復(fù)期其彌散方向與誘導(dǎo)時相反，易導(dǎo)致笑氣大量溢出，沖淡肺泡中氧濃度，容易引發(fā)低氧血癥。Sarner等觀察證實，小兒吸入誘導(dǎo)時加用60%笑氣能明顯減少興奮運動的發(fā)生率，其原因可能與笑氣的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。本研究表明，在排除干擾情況下吸入七氟醚復(fù)合66%笑氣的患兒術(shù)后即刻躁動評分低于其他兩組，而PACU中PAED評分也低于其他兩組。這可能與排泌速度減慢有關(guān)。

綜上所述，幼兒應(yīng)用七氟醚復(fù)合66%笑氣誘導(dǎo)能更快地達到插管所需條件，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生，同時，七氟醚復(fù)合66%笑氣組的蘇醒即刻躁動評分與PACU中PAED評分較其他兩組得分更低，即躁動程度相對其他兩組低，且并未見嚴重不良反應(yīng)，其可安全應(yīng)用于幼兒麻醉，麻醉效果更滿意。